¿Qué tipo de accidente ocurrió?
Mordedura de animal
Accidente automovilístico
Accidente de motocicleta
Lesión personal
Resbalón y caída
Otro
¿Qué lesiones sufriste?
Cabeza
Cuello
Atrás
Emocional
otro
¿Fecha de la lesión?
¿Tiene seguro?
Sí
No
¿Tiene la información de la otra persona?
(Example: insurance, driver’s license, driver’s name, vehicle plate, etc)
¿Cuál es su nombre y cuál es la mejor forma de contactarlo?
Yes
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Form ID
What Accident Happened?
What injuries did you sustain?
Date of injury?
Do you have insurance?
Location
Do you have insurance ?
Do you have the other person’s information?
Name
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Form ID: 1
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List ID: U5PEu9
API Key: pk_a837395c3dea08cb214774bce96c79c729
Public Key: SeVtpe
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Target Email Name: Email
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