¿Qué tipo de accidente ocurrió?
Mordedura de animal
Accidente automovilístico
Accidente de motocicleta
Lesión personal
Resbalón y caída
Otro
¿Qué lesiones sufriste?
Cabeza
Cuello
Atrás
Emocional
otro
¿Fecha de la lesión?
¿Tiene seguro?
Sí
No
¿Tiene la información de la otra persona?
(Example: insurance, driver’s license, driver’s name, vehicle plate, etc)
What is your name and what is the best way to contact you?
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What Accident Happened?
What injuries did you sustain?
Date of injury?
Do you have insurance ?
Do you have the other person’s information?
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Nombre
Apellido
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Mensaje
Estoy de acuerdo con los Términos de Servicio
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